Ужилване от пчела или оса обикновено предизвиква болка, зачервяване и оток на засегнатото място. При установена алергия към отровата дори едно ужилване може да отключи анафилаксия. По-слабо познато е системното токсично увреждане след десетки или стотици едновременни ужилвания, когато в организма попада голямо количество отрова. Това се случва най-често при нападение от рояк или при разрушаване на кошер или гнездо на оси и стършели. Тогава органите се увреждат пряко от отровата, а не вследствие на алергична реакция.
Кога отровата действа като алерген и кога като токсин при множество ужилвания?
Алергичната реакция е свръхчувствителност, при която имунната система разпознава определен алерген в отровата и реагира прекомерно. Тя се осъществява чрез IgE антитела (имуноглобулини от клас E) и може да се отключи дори от едно ужилване, ако организмът вече е сенсибилизиран към отровата.
При множество ужилвания тежестта на състоянието зависи от общото количество отрова, попаднало в организма, а не от IgE-медиирана свръхчувствителност. Пчелната отрова съдържа ензими, пептиди и биогенни амини. Основно значение за токсичното ѝ действие има мелитинът, пептид, който нарушава целостта на клетъчните мембрани. Към този ефект допринасят още фосфолипаза А2, хиалуронидаза и апамин. Отровата на осите съдържа ензими и пептиди със сходно действие.
Осите и стършелите могат да жилят многократно, защото жилото им обикновено не остава забито в кожата. При пчелата то най-често се откъсва след ужилването и затова една пчела обичайно жили само веднъж. При нападение от рояк за кратко време могат да настъпят десетки ужилвания и така в организма попада опасно количество отрова.
При едно ужилване от пчела в организма попадат около 140-150 микрограма отрова. Когато ужилванията са десетки или повече, количеството отрова вече може да засегне не само кожата, а и вътрешните органи. При възрастни без алергия фатален изход е описан след 200-500 ужилвания. В напреднала възраст и при придружаващи заболявания тежко протичане е възможно и при по-малък брой ужилвания, а при децата опасната доза се достига по-бързо заради по-ниското им телесно тегло.
Разграничаването между алергична реакция и интоксикация е важно, защото след множество ужилвания тежкото състояние може да протече без анафилаксия, макар в началото да наподобява такава. Ако състоянието се приеме само за алергична реакция, токсичният ефект на голямата доза отрова може да остане неразпознат.
Как отровата при множество ужилвания от пчели, оси засяга мускулите, кръвта и бъбреците?
Мелитинът и фосфолипазата А2, компоненти на пчелната отрова, увреждат клетъчната мембрана и я правят пропусклива за калций. Когато калцият навлезе в клетката в голямо количество, той се свързва с калций-зависими ензими като протеази и фосфолипази. Така тези ензими започват да разграждат белтъци, мембрани и други вътреклетъчни структури, докато клетката загуби жизнеспособност.
В скелетните мускули увреждането на клетъчната мембрана води до разпад на мускулните влакна (рабдомиолиза). От тях в кръвта преминават миоглобин (мускулен белтък, който свързва кислород) и креатинкиназа, ензим, чието повишаване показва мускулно увреждане. В кръвта компоненти на отровата могат да увредят и еритроцитите (вътресъдова хемолиза), при което хемоглобинът се освобождава в плазмата.
И миоглобинът, и свободният хемоглобин отделят свободно желязо, което предизвиква оксидативен стрес и уврежда тъканите. Двата белтъка достигат бъбреците, а в бъбречните каналчета от тях могат да се образуват отливки, които запушват просвета им.
Към това се добавят спадът на кръвното налягане и свиването на бъбречните съдове, които намаляват кръвотока към бъбреците. Комбинацията от запушване на каналчетата, слаб кръвоток и пряко увреждане на клетките на бъбречните каналчета от отровата може да доведе до остро бъбречно увреждане, включително остра тубулна некроза.
При множество ужилвания отровата на пчелите и осите може да засегне и черния дроб. Компонентите на отровата и оксидативният стрес увреждат хепатоцитите (чернодробните клетки), което проличава по повишените стойности на чернодробните ензими в кръвта. Клетъчният разпад привлича неутрофили и води до отделяне на възпалителни медиатори, които усилват тъканното увреждане и поддържат възпалителната реакция извън мястото на ужилване.
Отровата на пчелите и осите нарушава и кръвосъсирването. Тя може да задейства каликреин-кининовата каскада, при която се образува брадикинин (възпалителен медиатор, който разширява съдовете и повишава пропускливостта им), и да наруши нормалното съсирване на кръвта. При тежка интоксикация това може да прерасне в разсеяно вътресъдово съсирване (ДИК; съсирване на кръвта на много места в съдовете). Тогава тромбоцитите се изчерпват, образуват се микротромби и времето на съсирване се удължава.
Кога състоянието застрашава живота и какво налага болнично лечение?
Тежката интоксикация с отрова след множество ужилвания може да засегне няколко органа едновременно. Болнично лечение е необходимо, когато освен болка, зачервяване и оток около ужилването се появят оплаквания, които насочват към опасно количество отрова в организма. Освен бъбреците, мускулите и черния дроб могат да пострадат сърцето и белите дробове, а спадът на кръвното налягане може да доведе до шок.
Тревожни симптоми са тъмна или червеникава урина, намалено уриниране, силна мускулна болка и изразена отпадналост. Урината потъмнява, когато миоглобинът и хемоглобинът достигнат бъбреците и започнат да се отделят с нея.
В първите минути тежката интоксикация след множество ужилвания от насекоми трудно се отличава от анафилаксията. Затова лечението често започва с адреналин. Когато обаче оплакванията са резултат от голямото количество отрова, състоянието трябва да се лекува като системна интоксикация, а не само като алергична реакция.
Основата на лечението е венозно вливане на достатъчно течности, за да се поддържа кръвотокът през бъбреците и да се подпомогне отделянето на миоглобина с урината. Проследяват се креатинкиназата, бъбречната функция и показателите за кръвосъсирване. При тежко бъбречно увреждане може да се наложи хемодиализа (пречистване на кръвта чрез апарат), а в най-тежките случаи и плазмафереза (отделяне на плазмата от кръвта и замяната ѝ с разтвори или донорска плазма).
Състоянието може да се влоши постепенно през първите един до три дни. Затова големият брой ужилвания налага прием в болница дори когато началните оплаквания изглеждат леки.
Разпознаването на системната интоксикация след множество ужилвания като състояние, което не се свежда до алергична реакция, позволява лечението да започне навреме и подобрява преживяемостта при тежките случаи на състоянието.
